西宁市医疗保障局
打击欺诈骗保违规案件典型案例通报
（年第一批）
3月31日，记者从西宁市医疗保障政策集中宣传月新闻发布会上获悉，为切实维护广大参保人员的合法权益、保障医保基金的安全合理支出，年，市医疗保障局通过日常监督检查、医保智能监控审核、多部门联合专项检查、建立投诉举报奖励制度方式进一步加强对定点医药机构的监督管理。总体来看，我市大部分定点医药机构能够认真落实医保政策各项规定，按要求履行医保服务协议，采取有效措施，严格控制医保费用的不合理增长，但也有部分定点医药机构仍存在不同程度的违规行为。市医疗保障局根据医保服务协议相关条款规定，对违规的医药机构作出了相应处理，现选取六起典型案例予以通报。
案例一为非定点医疗机构代刷社保卡套取医保基金
经查，西宁市城西区常芳内科诊所为西宁市某未定点医疗机构提供代刷社保卡结算，套取医保基金。根据《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，追回违规医保基金元，解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格。
案例二违规使用城乡居民医保门诊统筹金
经查，湟中区拦隆口镇刘玉英内科诊所工作人员对就诊群众未做门诊登记和治疗，在不收取参保人员个人负担部分的情况下领取药品，违规使用城乡居民医保门诊统筹金，检查时拒绝提供购销存台账。根据《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》、《西宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗补充服务协议》规定，追回违规医保基金元，解除医保服务协议。
案例三摆放日化用品、购销存台帐混乱
经查，湟中县多巴利康大药房存在工作人员不熟悉医保政策，营业场所摆放日化用品，购销存台帐混乱，无法提供相关资料。根据《青海省定点零售药店医保服务协议》、《西宁市城镇职工基本医疗保险定点零售药店补充服务协议》规定，停止医保刷卡结算6个月。
案例四串换录入违规支出医疗保险基金、使用限制类用药。
经查，西宁市城中区长江路社区卫生服务站存在中草药串换收费，使用限制类用药，处方未装订，未公布医保监督举报电话等违规行为。根据《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》、《西宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗补充服务协议》规定，停止医保刷卡结算6个月。
案例五销售过期药品
经查，城北区汪永胜中西医诊所存在销售过期药品行为，药房环境状况差，根据《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》、《西宁市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构补充服务协议》规定，停止医保刷卡结算3个月。
案例六串换录入违规支出医疗保险基金
经查，湟源县城关镇芦桂花中医诊所存在工作人员不熟悉医保政策，门诊患者就诊登记记录不完整，串换录入项目等违规行为。根据《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》、《西宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗补充服务协议》，追回违规医保基金元，停止医保刷卡结算3个月。
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来源：西宁晚报
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